SAME | Solicitação de EDA e Colonoscopia

Identificação e solicitação

Nome do paciente

Idade

anos

Data da solicitação

Procedimento solicitado

EDA Colonoscopia

Indicação clínica e sinais de alarme

Selecione o procedimento para visualizar as indicações previstas no protocolo.

Indicações previstas

Complemento clínico / hipótese diagnóstica

Classificação ASA e comorbidades

Classificação ASA

ASA IPaciente saudável.Não fumante; nenhum ou uso mínimo de álcool. ASA IIPaciente com doença sistêmica leve.Fumante atual, ingestão social de álcool, gravidez, obesidade com IMC > 30 e < 35, diabetes ou hipertensão bem controlada, doença pulmonar leve. ASA IIIPaciente com doença sistêmica grave.Diabetes ou hipertensão mal controlada, DPOC, obesidade com IMC ≥ 35, hepatite ativa, marca-passo, doença renal terminal em diálise, entre outros. ASA IVPaciente com doença sistêmica grave que representa ameaça constante à vida.IAM, AVC ou AIT recente, isquemia cardíaca contínua, disfunção valvar grave, sepse, entre outros. ASA VPaciente moribundo que não tem expectativa de sobrevida.

Comorbidades

Medicações de uso contínuo

Informar especialmente anticoagulantes e antitrombóticos.

Peso, altura e IMC

Peso

kg

Altura

cm

Índice de Massa Corporal IMC não calculado IMC ≥ 35 — critério previsto no protocolo para realização hospitalar.

Definição do local de realização

Critérios relevantes para definição do local

Selecione as condições identificadas na avaliação clínica.

Idade >79 anos identificada.

Sugestão conforme protocolo Dados insuficientes para sugerir o local.

Local indicado pelo solicitante

Ambulatorial Hospitalar

Pacientes com indicação de realização em ambiente hospitalar deverão ser encaminhados previamente para avaliação com cardiologista para estratificação de risco e otimização clínica antes do exame.

Justificativa

Identificação do solicitante

Nome do médico solicitante

CRM

Unidade de Saúde

A assinatura e o carimbo do solicitante deverão ser feitos no documento impresso.